Vigtigste

Behandling

Mikrocephaly hos børn: årsager, symptomer, forventet levealder

Hidtil lykkes sjældne medfødte misdannelser sjældent med effektiv behandling af moderne medicin. På grund af det faktum, at patologiske forandringer forekommer i kroppen, og de berørte organer mister deres normale struktur, selv på dannelsestrinnet, er det ikke muligt at eliminere årsagen til sygdommen. Forløbet af disse sygdomme er ekstremt uforudsigeligt, ofte fører de til livslang handicap eller død. Microcephaly er en af ​​de mest alvorlige defekter, hvor volumenet af kraniet og hjernen, der er indkapslet i det, reduceres irreversibelt..

Det er umuligt at behandle denne sygdom, så lægers handlinger er hovedsageligt rettet mod at forhindre forekomst af mikrocefali hos børn. Heldigvis er det ganske sjældent i Rusland - ikke oftere end i det første barn til 1300 nyfødte. Med henblik på tidlig påvisning af tegn på denne patologi er der udviklet effektive diagnostiske metoder. Den mest berømte af dem er en ultralyd, som enhver gravid kvinde skal gennemgå tre gange i 40 obstetriske uger (9 kalendermåneder).

Før en instrumentel undersøgelse besøger en kvinde imidlertid en fødselslæge-gynækolog, der bestemmer hendes tilstedeværelse af uheldige faktorer i løbet af graviditeten. Vi identificerer de mest almindelige årsager, der kan føre til udvikling af mikrocephali..

Hvad kan være årsagen

Mikrocephali hos nyfødte kan udvikle sig af forskellige grunde, hvoraf de fleste kan forhindres. De er opdelt i to store grupper. Den første er direkte relateret til "fejlen" i forældres genom. I dette tilfælde kan mikrocefali nedarves og kaldes ”primær”. Den anden gruppe er alle andre faktorer, der direkte / indirekte kan påvirke babyen i utero. En sygdom, der skyldes ikke-genetiske årsager, kaldes ”sekundær”.

Genetiske grunde

Tilstedeværelsen i stamtavlen til en af ​​forældrene i gentagne tilfælde af mikrocefali indikerer pålideligt tilstedeværelsen af ​​en genetisk årsag. Dette kan være en isoleret form for sygdommen (et sjældent Giacomini-Uza-Beck-Penro-syndrom), når barnet ikke har andre lidelser i kroppen, bortset fra et lille volumen af ​​kraniet og hjernen. Som regel forekommer en kompleks defekt, hvor mikrocephali er et af mange symptomer. Oftest observeres følgende syndromer:

Syndrom navnHyppighed af forekomst
ned1: 900 nyfødte
Edwards1: 5000 nyfødte
Cornelia de Lange1: 10.000 nyfødte
Retta1: 15.000 nyfødte

Det skal bemærkes, at efter 35 år øges risikoen for at få en baby med en af ​​disse syndromer med 2-3 gange.

Hvis der er nogen patologi i stamtavlen til patienter, som mikrocefali blev observeret, skal du kontakte den medicinske genetiske rådgivningstjeneste. I øjeblikket leverer staten denne service gratis til befolkningen. Sådan medicinsk behandling ydes dog kun i regionale / regionale centre..

Infektiøse årsager

Disse faktorer er den mest almindelige årsag til mikrocephali. Det skal bemærkes, at en sund kvinde, der har gennemgået tilstrækkelig præegravid forberedelse (inden befrugtningen), har en meget lille chance for at blive inficeret. Fremtidige mødre svækkes af skadelige mikroorganismer, svækkes af en kronisk sygdom eller med en nedsat immunfunktion.

"Virussen" af mikroencefali kan kaldes Cytomegalovirus (CMVI), der forekommer hos ca. 3% af gravide kvinder i Rusland. Dette er 2000-4000 tusind om året. Ifølge statistikker fra Roszdrav vil 53% af børn, der er født af dem, lide af mikrocefali.

Ud over CMVI er rollen af ​​følgende infektioner blevet påvist: toxoplasmose, HIV, Epstein-Barr, herpes. Der er god grund til at tro, at Zika-virus også er forbundet med forekomsten af ​​mikrocefali hos børn. For at diagnosticere tilstedeværelsen af ​​en virussygdom hos en kvinde / nyfødt er det nødvendigt at udføre PCR (for at finde virusets DNA) eller ELISA (for at finde antistoffer mod virussen). ELISA er tilstrækkelig til diagnose af toxoplasmose.

Giftige stoffer

Alkohol, stoffer og tobak - disse faktorer kan også udløse udviklingen af ​​mikrocefali. Listen over disse giftige stoffer kan videreføres: fordampning af maling og laker, dampe fra den kemiske industri, ingeniørolier osv. Ovenstående faktorer har en negativ indvirkning på kroppen af ​​både mænd og kvinder. Men hvis en gravid kvinde kommer i kontakt med toksiner (især i de tidlige stadier), øges risikoen for denne sygdom markant.

Det skal bemærkes, at i dette tilfælde vil mikrocephaly blive kombineret med andre defekter (syns- / hørselsnedsættelse, unormal struktur af kropsdele, patologi i ethvert organ), hvilket ofte fører til barnets død.

Hormonelle sygdomme

Sygdomme hos mor, der forstyrrer stofskiftet i ethvert stof i kroppen, påvirker altid barnet. De fører uundgåeligt til dannelse og akkumulering af giftige produkter. Da blodcirklerne hos fosteret og moren er uløseligt forbundet, passerer alle de resulterende toksiner gennem begge disse organismer..

Det er bevist, at cerebral mikrocephali er meget mere almindelig ved følgende metaboliske sygdomme:

Hvis moderen lider af en af ​​disse sygdomme, anbefales det, at det undersøges af en endokrinolog inden graviditet, der vil hjælpe med at minimere risikoen for at få en baby med mikrocefali..

I øjeblikket er de ovennævnte faktorer (eller en kombination deraf) de mest almindelige årsager til mikrocephali. De mere sjældne er: stråling, systemiske sygdomme (lupus, amyloidose, karcinomatose osv.) Og brug af medikamenter, der er farlige for fosteret. Du kan identificere dem ved at studere instruktionerne i detaljer - det angiver nødvendigvis status for FDA, som afspejler stoffets virkning på barnet. FDA - D / X kan ikke accepteres til udnævnelse af en gravid.

Symptomer på mikrocephaly

Et fald i mængden af ​​kraniet og hjernen fører som regel til symptomer på mikrocephali. Deres sværhedsgrad afhænger af sygdommens årsag, graden af ​​ændring i nervevævet og tilstedeværelsen af ​​samtidige patologier. Amerikanske forskere identificerede fire typiske varianter af symptomer, der kan observeres hos syge børn:

Klinisk type (mulighed)Typespecifikke symptomerAlmindelig årsag til udvikling
Den første
  • Mikrocephalien skrider ikke frem - hjernens størrelse forbliver konstant efter fødslen;
  • Barnets bevægelser er fuldt bevart, alle vitale funktioner er normale (vejrtrækning, hjerteaktivitet);
  • Intellektuel aktivitet er under den gennemsnitlige person. IQ, som regel, fra 50 til 60 point, hvilket svarer til moral (mild mental retardering).
Den første type er den hyppige konsekvens af eksponering for mor for giftige stoffer (alkohol, rygning og så videre)
Anden
  • Hjernevolumen reduceres irreversibelt, hvilket indikerer udviklingen af ​​mikrocefali;
  • De vigtigste kropsfunktioner (respiration og CVS) bevares;
  • Spontane muskelkramper kan forekomme. Generaliserede anfald er sjældne;
  • Immuniteten er væsentligt svækket;
  • Det mest almindelige resultat er død før 12 år..
Morens hormonelle sygdomme (diabetes, phenylketonuria osv.) Fører ofte til udviklingen af ​​denne form.
Tredje
  • Mikrocephalien skrider hurtigt frem, hvilket fører til depression af bevidstheden (barnet er konstant i en bedøvelse);
  • Krænkede vitale funktioner;
    Lemmerne er lammet helt eller delvist. Generaliserede krampeanfald forekommer konstant;
  • Det logiske resultat er døden..
Microcephaly og toxoplasmosis vira.
Fjerde
  • Faldet i hjernevolumen er individuelt (kan eller måske ikke være);
  • Som regel bevares kroppens vigtigste funktioner;
  • Lammelse og kramper er fraværende / mild;
  • Udsigterne er relativt gunstige..
Den fjerde variant af symptomer udvikler sig kun i nærvær af genetiske årsager til mikrocephali.

Det skal bemærkes, at når man undersøger fosteret og endda det nyfødte, er det umuligt at forudsige, hvilke symptomer barnet får. Typen af ​​overtrædelser bestemmes endelig af det 2. år.

Sådan bestemmes intrauterin mikrocephali

Du kan mistænke muligheden for at udvikle sygdommen ved at interviewe forældre i detaljer om deres livsstil (især om dårlige vaner og erhvervsmæssige farer) og tilstedeværelsen af ​​mikrocefali i slægtstræet. Imidlertid kan denne antagelse kun bekræftes ved hjælp af instrumentelle metoder til diagnosticering af fosteret..

Først og fremmest skal det bemærkes, at denne metode er upålidelig - den bestemmer diagnosen korrekt i kun 70% af tilfældene. Imidlertid er en ultralydundersøgelse optimal til masseundersøgelse af kvinder. Screening udføres tre gange under graviditet: 10-15 uger, 20-25 uger og 30-34 uger. Under hver af disse undersøgelser evalueres fosterets tilstand, og der drages en konklusion om graviditetens trivsel..

Hvor længe bestemmes tegn på mikrocefali? Ifølge statistikker finder kun 10% af de syge børn op til 22 ugers graviditet på ultralyd. 90% - efter den 27. uge. Sen påvisning af sygdommen tillader ikke rettidige foranstaltninger, men der er ikke noget alternativ til ultralydmetoden.

Mikrocefali af fosteret ved ultralyd manifesteres af følgende symptomer:

  • Et fald i BDP (biparietal størrelse) og måling af fronto-occipital med 2-3 gange;
  • Hovedets omkreds reduceres med 2-3 diametre;
  • Forholdet mellem hovedomkrets og maves omkreds er mindre end 2,5 (dette indeks er vejledende og er ikke angivet i ultralydsprotokollen og medicinsk historie).

For at øge pålideligheden af ​​resultaterne skal alle ovenstående tegn bruges. Ved bekræftelse på et ultralydsbillede af mikrocephali er det muligt at anvende yderligere undersøgelsesmetoder.

MR af fosteret

Denne procedure er dyr (mindst 4.000 tusind rubler), derfor er den ikke inkluderet i standarderne for medicinsk behandling. Imidlertid bekræfter billedet på MRI pålideligt tilstedeværelsen af ​​mikrocephali. I nogle tilfælde kan resultaterne være "falske negative". Dette sker, hvis undersøgelsen blev udført, før det gradvise fald i kraniet og hjernen begyndte..

Cordocentesis og amniocentesis

Disse er invasive (krænker hudens integritet) metoder, der giver dig mulighed for at bestemme fosterets kromosomsæt og tilstedeværelsen af ​​intrauterin infektion. Som regel udføres de efter ultralydbekræftelse af mikrocephali for at bestemme den mulige årsag og valget af medicinsk taktik.

Hvis der ikke er fastlagt mikrocephali hos babyen i utero, diagnosticeres den kort efter fødslen. For at gøre dette skal du bruge en direkte undersøgelse, neurosonografi (ultralyd gennem en stor fontanel eller direkte til kraniet), en klinisk og genetisk undersøgelse af blod.

Medicinsk taktik

Hvis denne sygdom diagnosticeres i utero (især i de tidlige stadier), anbefaler læger, at mor opgiver fødningens fødsel og afslutter graviditeten (har en abort). Sådanne taktikker forklares med følgende faktorer:

  • Der er ingen effektiv behandling af mikrocefali;
  • Ekstremt stor sandsynlighed for at få et handicappet barn;
  • Stor sandsynlighed for komplikationer under graviditet (eklampsi, vanskeligheder med fødsel osv.).

Det skal bemærkes, at kun moderen kan træffe den endelige beslutning om graviditetens skæbne. Lægen kan kun forklare de mulige konsekvenser af denne situation..

Behandling af et barn med mikrocefali

I dette tilfælde er lægehjælp støttende. Da det er umuligt at eliminere sygdommen, prøver lægerne at maksimere forventet levealder for mikrocefali og forbedre dens kvalitet. Til dette formål udføres følgende:

  • Træningsterapi, rehabiliteringsprogrammer "MOVE", af Tardieu G. og andre. Dette giver dig mulighed for at lære dit barn selvpleje og alle nødvendige bevægelser. På trods af det faktum, at ovenstående teknologier oprindeligt kun blev brugt til børn med cerebral parese, udvides nu anvendelsesområdet betydeligt;
  • Mekanoterapi - behandling med et kompleks af styrkende procedurer: massage, ortopædiske øvelser og gymnastik;
  • Ledende pædagogik (Pete-system) - undervisning af børn i processen med skiftevis pædagogisk træning (induktion af handling) og fysiske øvelser;
  • Fysioterapi (galvanisering, direkte strømme, magnetoterapi osv.) - effektiviteten af ​​disse metoder er ubetydelig, men de hjælper med at forbedre nervesystemets generelle tilstand ved at forbedre blodcirkulationen.

Anvendelse af farmakologiske præparater:

  • Nootropics er medikamenter, der forbedrer blodcirkulationen og ernæring af hjernen. Nødvendig for udvikling af intellektuelle funktioner hos patienter med mikrocefali og bremser sygdommens progression. Det er muligt at bruge Cerebrolysin, Piracetam osv.;
  • Angioprotectors - lægemidler, der eliminerer iltmangel i hjernen og beskytter blodkar mod ødelæggelse. Den mest almindelige: Pentoxifylline (Trental) og Actovegin;
  • Antikonvulsiva - bruges, hvis patienten har en tendens til muskel og generaliserede anfald. De kan kun ordineres af din læge. Den bedste mulighed er Diazepam;
  • B-vitaminer (især B6 og B12PP og C.

Yderligere terapi kan ordineres efter den behandlende læges skøn. Det kan omfatte beroligende midler, der stimulerer vejrtrækning / hjerteaktivitet osv..

Vejrudsigt

Forventet levealder med mikrocephali bestemmes hovedsageligt af manifestationen af ​​symptomer (en ud af fire). Den anden og tredje er de mest ugunstige, hvis babyen har et så klinisk billede - der er stor sandsynlighed for død inden for 10 år efter fødslen.

I den fjerde mulighed bestemmes prognosen individuelt. Som regel lever disse patienter i cirka 30 år, men er sjældent i stand til at tilpasse sig i samfundet. Dette øjeblik afhænger af intelligensniveauet og bestemmer patientens yderligere livskvalitet.

Den første version af det kliniske billede er den mest gunstige. I dette tilfælde vil mikrocephaly ikke have nogen signifikant effekt på forventet levealder. På trods af tilstedeværelsen af ​​mental retardering er en person i stand til at studere fra gymnasial specialuddannelse og arbejde af erhverv. Med rettidig pædagogisk tilpasning kan intelligensniveauet gendannes til gennemsnittet.

Forebyggelse af mikrocephali

Den eneste passende metode til forebyggelse er korrekt forberedelse før gravidar. Dette udtryk henviser til graviditetsplanlægning, som skal startes mindst 6 måneder fra undfangelsen. Det omfatter:

  • Udelukkelse af eksponering for toksiner (alkohol, tobak osv.). Fra begge forældre;
  • Behandling af alle eksisterende kroniske sygdomme, især urogenitale;
  • Hvis der er genetiske abnormiteter i stamtavlen - konsultation i det medicinske-genetiske center med efterfølgende kromosomdiagnose;
  • Overholdelse af en afbalanceret diæt (hvis muligt), som bør omfatte alle de nødvendige næringsstoffer (proteiner, kulhydrater, vitaminer, fedt osv.). Det er nødvendigt at udelukke / begrænse tilberedningen af ​​stegte, saltede, krydret retter.

Under forberedelse før gravid skal der udvises omhu med effektiv prævention. Optimal er udvælgelsen af ​​hormonelle lægemidler fra en fødselslæge-gynækolog.

Mikrocephaly er en sjælden, men yderst farlig defekt. Det er vanskeligt at diagnosticere in utero, på grund af hvilke forældre ikke er i stand til at afslutte graviditeten før fødslen af ​​barnet eller forberede sig på hans fødsel. Det er umuligt at helbrede denne tilstand, men det er muligt at forhindre det. Tilstrækkelig præegravid tilberedning tillader i 95% af tilfældene at forhindre eventuelle sygdomme i fosteret og gøre et sundt barn.

Mikrocephaly: kroppen vokser, men hjernen og hovedet gør det ikke

Microcephaly er en sygdom, hvor der er et fald i hjernens størrelse med 25% eller mere, og som et resultat, hovedets størrelse. Overtrædelse kan være primær og sekundær, når dens udvikling provoseres af patologiske processer.

Underudviklede cerebrale halvkugler er et af de vigtigste symptomer på mikrocefali. Denne lidelse er ofte kombineret med andre patologier, for eksempel aplasi i corpus callosum, dårlig udvikling af kraniale nerver og andre..

Når et barn med en sådan patologi fødes i familien, er der behov for en medicinsk genetisk undersøgelse. Dette er nødvendigt for at vurdere den mulige risiko for et andet barn i denne familie med en lignende overtrædelse.

Hvis du opdager symptomer på mikrocefali, skal du kontakte en børnelæge og en neurolog, og især uddannelse af sådanne børn kræver tilsyn af en patolog og taleterapeut.

Patogenese og årsager til anomalier

I henhold til sygdommens form kan mikrocephali opdeles i primær og sekundær.

Når den primære årsag oftest er genetiske lidelser eller et ugunstigt forløb i første og anden trimester af graviditeten hos mor.

I tilfælde af den sekundære form af sygdommen er patientens tilstand mere alvorlig, cerebral parese forekommer normalt. Den sekundære form for mikrocefali er forårsaget af uheldige faktorer i anden og tredje trimester af graviditeten, under fødsel eller i de første måneder af babyens liv.

De vigtigste grunde, der kan være resultatet af mikrocephali, er:

  • infektionssygdomme hos moderen i drægtighedsperioden;
  • krænkelser i det endokrine system af en gravid kvinde;
  • misbrug af den vordende mor af alkohol, cigaretter, stoffer;
  • at tage visse medikamenter under graviditet;
  • dårlig eksponering for økologi og stråling;
  • giftige virkninger af skadelige stoffer på den gravide kvindes krop, forgiftning;
  • genetiske lidelser;
  • fødselsskader hos et barn.

Derudover kan rubella, mæslinger, fåresyge og andre infektionssygdomme, som den vordende mor led under drægtighedsperioden, forårsage unormal udvikling.

Hvordan ser det ud?

Et af de vigtigste symptomer på mikrocephali hos børn er en reduceret hovedomkrets. Over tid holder barnets kranium op med at vokse, men dens forreste del fortsætter med at udvikle sig efter alder. Ubalancen i hjernen og ansigtets dele af kraniet udvikler sig og bliver mere synlig..

Andre, ganske almindelige tegn på mikrocephali, inkluderer følgende overtrædelser:

  • muskel tone er nedsat;
  • barnet er bagud i mental udvikling;
  • den store fontanel lukker tidligere end den burde være (i nogle tilfælde sker dette allerede på fødslen);
  • der er alvorlige svækkelser i motorisk og taleudvikling;
  • tilstedeværelsen af ​​hyperaktivitet;
  • parese og lammelse observeres;
  • nedsat koordination af bevægelser;
  • kramper
  • kort statur eller dværgisme.

Blandt børn født med en sådan anomali er der dem, hvis intellektuelle udvikling svarer til alder, og hovedomkretsen øges, når den vokser. Men i disse tilfælde er hovedet på sådanne børn mindre end normalt.

Hvordan mikrocephaly hos børn ser ud i livet, kan ses på billedet og i videomaterialet:

Diagnostiske funktioner

Det er ikke særlig vanskeligt at diagnosticere mikrocephalie, det er baseret på bestemmelse af morfologiske parametre og identifikation af tegn på underudvikling af intelligens hos et barn.

Diagnose udføres også under graviditet, dette gør det muligt for os at identificere samtidige patologier i udviklingen af ​​fosteret og risikoen for en anomali, såsom mikrocephaly.

Dette detekteres ved obstetrisk ultralyd, når de biometriske parametre for fosteret, der svarer til en specifik drægtighedsalder, sammenlignes. Imidlertid kan tegn på unormalitet hos fosteret kun påvises ved 27-30 ugers drægtighed.

I denne forbindelse, hvis der er mistanke om udviklingen af ​​en sådan patologi i forbindelse med genetiske eller kromosomale lidelser, er det nødvendigt at foretage yderligere undersøgelser.

Graden af ​​patologiudvikling kan bestemmes ved anvendelse af metoder såsom neurosonografi, CT og MRI i hjernen, EEG såvel som radiografi.

Metoden til terapi - hvad er mulighederne og chancerne?

Der er ingen metoder til behandling af cerebral mikrocephali, der specifikt kan påvirke denne anomali. Behandlingen udføres i henhold til symptomerne forårsaget af denne sygdom..

Målet med behandlingen af ​​mikrocefali er at påvirke de lidelser, det provoserede. Eksponeringsmetoderne er rettet mod at stoppe de nye symptomer, det vil sige, behandling af konsekvenserne udføres, og det er ikke muligt at påvirke mikrocephaly.

Som en behandling tilbyder moderne medicin lægemiddelterapi, hvis essens er at påvirke de metaboliske processer i hjernevævet positivt.

I processen med medikamentbehandling anvendes beroligende midler og krampestillende midler samt medicin indikeret for sygdommen forårsaget af mikrocephali..

Ergoterapi, massage og fysioterapi øvelser ordineres som ekstra begivenheder, der udføres med børn med sådanne lidelser..

Med andre ord, som de vigtigste foranstaltninger, såsom symptomatisk behandling, reduceres alle foranstaltninger for at sikre socialisering og tilpasning af børn med denne sygdom. Derudover er patienter under klinisk opsyn af specialiserede specialister..

Problemet med behandlingen af ​​mikrocephali er, at moderne medicin ikke ved, hvordan man påvirker denne anomali, derfor er der ingen mulighed for en fuldstændig kur for sådanne patienter.

Prognoser er en ugunstig forretning

Prognosen for patienter, der lider af mikrocephali, er ganske modstridende. Med hensyn til den sociale tilpasning af børn, nogle af dem er tilstrækkeligt udviklet til at studere i kriminalomsnit, er der en mulighed for at indpode elementære selvplejefærdigheder, som de kan implementere.

Men de fleste af disse patienter bliver tvunget til at opholde sig i specialiserede internatskoler for psykisk utviklingshæmmede børn for livet..

Derudover reduceres forventet levealder for børn med mikrocephali betydeligt, derfor er prognosen generelt defineret som ugunstig.

Det er muligt at reducere risici!

Med hensyn til spørgsmålet om at forhindre forekomst af anomalier skal det bemærkes, at der i øjeblikket ikke er nogen foranstaltninger, der med en 100% garanti kan forhindre fødslen af ​​et barn med sådanne krænkelser. Der er dog måder, hvorpå det er muligt at reducere risikoen for en sygdom markant.

Først og fremmest skal graviditet planlægges, en fuld undersøgelse med det formål at identificere den fremtidige mor med tilstedeværelsen af ​​infektioner, der kan give drivkraft til udviklingen af ​​patologier. Derudover bør kvinder uden mæslinger og skoldkopper vaccineres mod disse sygdomme..

Når man planlægger et barns fødsel, er fremtidige forældre nødt til at opgive rygning, drikke alkohol og stoffer på forhånd. En sund livsstil spiller en vigtig rolle i fødslen af ​​en sund baby.

Derudover, hvis der er somatiske sygdomme hos den vordende mor under graviditeten, er det nødvendigt at træffe foranstaltninger til at behandle dem rettidigt, dette reducerer risikoen for mikrocefali hos barnet.

Anomalien, der blev identificeret på stadiet af intrauterin udvikling, er et tilstrækkeligt grundlag for den kunstige afbrydelse af graviditet.

For familier med børn med mikrocefali og der planlægger at få en anden baby, er genetisk rådgivning påkrævet. Dette er nødvendigt for korrekt at kunne vurdere risikoen for at få en baby med en lignende lidelse under efterfølgende graviditet.

microcephaly

Microcephaly er en alvorlig sygdom, der forekommer ikke mere end én gang pr. 10.000 fødsler. Med medfødt mikrocefali hos børn forekommer dannelsen af ​​en kranium af en lille størrelse, ledsaget af underudvikling af hjernen, mental retardering, forskellige mentale og neurologiske abnormiteter.

I hjernen med mikrocephali er der tegn på alvorlige misdannelser: agenese af corpus callosum, makro- og mikrogyria, heterotopi og liceencephaly. Hjerner i hjernen har et fladt udseende, tertiære riller er helt fraværende. I de fleste tilfælde forbliver patienter med mikrocephali underudviklet: hjernestammen, pyramiderne i medulla oblongata, den optiske tuberkel, lillehjernen, temporale og frontale lober.

Patienter med mikrocefali har et karakteristisk udseende med et uforholdsmæssigt forhold mellem den normale kropsstørrelse og en lille underudviklet kranium. Blandt årsagerne til oligophrenia hører en betydelig procentdel netop til hjernens mikrocephali.

Typer af mikrocephaly

Mikrocephaly er opdelt i primær og sekundær.

Primær mikrocephali er en genetisk udviklingsfejl, der er dannet i de tidlige stadier af graviditeten. Denne art er som regel kombineret med andre grove abnormiteter i udviklingen af ​​hjernen - agenese af corpus callosum, aciria og andre patologier.

Sekundær mikrocephali i fosteret forekommer senere i graviditeten og dannes mod hypoxi, rus, mekanisk traume eller en intrauterin infektion (cytomegalovirus encephalitis, røde hunde, toxoplasmosis). Ved mikrocephali af sekundær type, forkalkninger, cystiske hulrum, dannes ofte blødninger i hjernevævet.

Årsager til mikrocephaly

Listen over skadelige faktorer, hvis negative indvirkning potentielt kan medføre den intrauterine forekomst af mikrocephali hos en fremtidig nyfødt, kan være vilkårlig lang.

Blandt de mulige patogene årsager til mikrocephali er virkningen af ​​stråling på den vordende mors krop, at tage medicin under graviditet, oligohydramnios under graviditet, infektionssygdomme, genetiske abnormiteter osv..

Som regel lykkes det i de fleste tilfælde forældre til et sygt barn med en diagnose af mikrocephali sjældent at fastlægge den specifikke grund til udseendet af denne patologi med intrauterin udvikling netop hos deres baby.

Symptomer på mikrocephaly

Det kliniske billede af mikrocefali er som følger:

- uforholdsmæssigt udviklet ansigts- og hjerneskalle;

- fremspringende øjenbryn;

- skrånende smal pande;

- fontanellen vokser over i den første måned i livet eller lukkes ved fødslen;

- nedsat koordination af bevægelser;

- tegn på oligofreni, mental retardering.

Mikrocephaly-behandling

Desværre består den moderne behandling af mikrocephaly hovedsageligt i symptomatisk støtte af patienten ved hjælp af medicin samt i omfattende rehabiliteringsforanstaltninger, der sigter mod at maksimere barnets tilpasning og socialisering.

Som lægemiddelterapi til behandling af mikrocephalie bruges medikamenter, der forbedrer metaboliske processer i hjernevævet - nootropil (piracetam), cerebrolysin, pyriditol, encephabol, vitaminkomplekser osv..

Video fra YouTube om artiklen:

Oplysningerne samles og leveres kun til informationsformål. Se din læge ved det første tegn på sygdom. Selvmedicinering er sundhedsfarlig.!

microcephaly

Forfatteren af ​​materialet

Beskrivelse

Mikrocephaly er en misdannelse af det centrale nervesystem, kendetegnet ved et fald i hjernemasse og kraniums omkreds.

Microcephaly er årsagen til mental retardering og neurologiske abnormiteter. Det forekommer med samme frekvens både blandt drenge og blandt piger. Det anslås, at der for hver 10.000 nyfødte er 1 barn med mikrocefali. Ved mikrocephalie detekteres et fald i hjernens masse (normalt er ca. 400 g.), Omfanget af hovedet på den nyfødte reduceres til 25 - 27 cm (normalt - 35 - 37 cm).

Den nøjagtige årsag til dannelsen af ​​patologi er vanskelig at fastslå. Mulige faktorer er:

  • alkohol, narkotika eller nikotinafhængighed af moderen, hvilket fører til føtal forgiftning;
  • infektiøse sygdomme hos moderen under graviditet (f.eks. toxoplasmose);
  • alvorlig giftig forgiftning af moderen under graviditeten;
  • eksponering for stråling;
  • at tage toksiske doser af visse medikamenter (for eksempel nogle antibiotika med teratogene virkninger);
  • forskellige genetiske sammenbrud.

Desværre er der ingen effektive behandlinger af mikrocephali. Hovedbehandlingen er rettet mod at reducere sværhedsgraden af ​​symptomer på patologi. For at gøre dette skal du anvende nootropic, beroligende midler, anticonvulsiva og decongestants, terapeutiske øvelser, manuel terapi. Ved hjælp af metoderne til opdragelse, træning og udvikling af et barns personlighed udvikles elementære selvplejefærdigheder og motoriske færdigheder. Ofte går børn med en lignende diagnose på en særlig internatskole. Resultatet af sygdommen er ugunstigt, patologien kan ikke helbredes fuldstændigt. Et barns gennemsnitlige levealder er 15 år, i sjældne tilfælde lever patienter op til 30 år.

Symptomer

Det vigtigste symptom, der indikerer mikrocephaly, er et fald i kraniets volumen, inklusive overvægt af ansigtsskallen over hjernen. Der er også et forsinkelse i vægt og vækst fra aldersnormer, uforholdsmæssighed af fysik.

I betragtning af at hjernen ikke har tid til at afslutte sin udvikling med mikrocefali, halter barnet bagud i intellektuel og fysisk udvikling. Derfor dannes tale sent, artikuleringen er ikke klar, ordforrådet er knap, og ofte er der en krænkelse af forståelsen af ​​omvendt tale. Sådanne børn begynder at holde deres hoveder sent, kravle, sidde, gå. Spastisk parese, muskeldystoni, ataksi påvises også. Børn med mikrocefali lider ofte af epilepsi og cerebral parese. Graden af ​​nedsat intelligens varierer, med en lille sværhedsgrad af mental retardering kan børn med mikrocefali trænes. De tilpasser sig selvbetjening og er også i stand til at udføre enkle handlinger. Men desværre er sådanne mennesker i de fleste tilfælde ikke engang i stand til egenpleje, derfor er pleje og tilsyn af voksne påkrævet. Sådanne børn er normalt stillesiddende og ligeglade med miljøet, men på samme tid er de godmodige og venlige. Mindre almindeligt er de kendetegnet ved hyperaktiv opførsel, som er ledsaget af udbrud af aggression.

Mikrocephaly er ofte kombineret med andre abnormiteter: spalte læber og gane, medfødt grå stær, retinitis pigmentosa, medfødt hjerte- og lungedefekt, nyrehypoplasi. Sådanne alvorlige abnormiteter fra forskellige organsystemers side komplicerer signifikant en persons tilstand med mikrocefali, derfor kræves samtidig medicinsk hjælp fra specialister fra forskellige områder.

Diagnosticering

Under graviditet kræves det, at enhver kvinde gennemgår en ultralydsscanning 1 gang i hvert trimester, om nødvendigt stiger antallet af ultralyd. Imidlertid påvises mikrocephaly ved ultralyd på et ret sent tidspunkt (25 - 27 uger). Hvis der mistænkes for mikrocephalie at være forbundet med en kromosomal eller genetisk patologi, udføres der desuden en invasiv prenatal diagnose (kororisk biopsi, placental biopsi, fostervandsprøver (fostervandsbiopsi), cordocentese (navlestrengs punktering gennem den forreste abdominalvæg)). Efter opsamlingen sendes materialet til det genetiske laboratorium. Da invasive interventioner er forbundet med en risiko for fosteret, udføres de kun med samtykke fra kvinden og altid på et hospital, så det er muligt at overvåge kvindens og fosterets tilstand efter proceduren.

Ved fødslen af ​​et barn med mikrocephalie henledes opmærksomheden på et reduceret volumen af ​​kraniet, som ikke kompenseres i fremtiden, men som stadig hænger bag aldersnormen. Derudover adskiller de karakteristiske ydre tegn: overhovedet af ansigtsskallen over hjernen, et smalt og skrånende pande, fremspringende superciliære buer, store ører, store sjældne tænder, gotisk gane, uforholdsmæssig fysik. Efter fødslen estimeres lukkehastigheden for den store fontanel. Med mikrocephaly lukker den store fontanel og kraniale suturer sig i løbet af den første levemåned. For at bekræfte mikrocephali i den første måned af et barns liv udføres neurosonografi. Denne ultralydscanning af et barns hjerne udføres gennem en åben stor fontanel. Påvisning af mikrocephali hos et barn indikerer ofte tilstedeværelsen af ​​en genetisk patologi, derfor er en genetisk konsultation ordineret til diagnostiske formål.

For at vurdere hjernens funktionelle tilstand foreskrives en EEG. Denne forskningsmetode giver dig mulighed for at studere hjernens arbejde, baseret på registrering af elektriske impulser fra dens individuelle zoner og områder. Det er en af ​​de vigtigste metoder til påvisning af epilepsi, der ofte udvikler sig med mikrocephaly. I fremtiden, for at bestemme sværhedsgraden og prognosen, udføres en MR af hjernen..

Behandling

Børn med mikrocefali er mere tilbøjelige end andre til at besøge en børnelæge, da der kræves regelmæssig overvågning af vægtøgning og øget vækst af børn. Periodiske undersøgelser af en neurolog, der korrigerer behandling afhængigt af den aktuelle tilstand af barnets helbred, er også nødvendige. I betragtning af den sene taledannelse kræves der endvidere hjælp fra en taleterapeut, klasser, som ikke kun hjælper med dannelsen af ​​tale, men også forbedrer artikulation og øger barnets ordforråd. For at bekæmpe spasticitet kræves fysioterapiøvelser og massage. Disse klasser skal være regelmæssige, da succesens behandling afhænger af deres hyppighed og ydeevne..

Af lægemidlerne blev der brugt lægemidler, der forbedrer metaboliske processer i hjernevæv. Deres handling er rettet mod midlertidigt at lindre symptomerne på centralnervesystemet, men desværre er de ikke i stand til helt at fjerne det eksisterende problem. Da mikrocefali ofte ledsages af epilepsi, ordineres antikonvulsiva. Om nødvendigt anvendes beroligende midler, der har en gunstig effekt på nervesystemets tilstand.

Medicin

De vigtigste lægemidler, der er ordineret til mikrocephali, er rettet mod at forbedre de metaboliske processer i hjernen. På grund af dette opnås forbedring af symptomer, hvilket fører til en midlertidig forbedring af barnets tilstand.

Piracetam er et nootropisk medikament, der har en gavnlig virkning på blodcirkulation og metaboliske processer i hjernen. Ifølge forskerne er stoffet i stand til at have følgende virkninger:

  • stimulerer intellektuel aktivitet;
  • forbedrer hukommelsen;
  • letter indlæringsprocessen
  • øger mental præstation.

Lægemidlet tolereres godt, har næsten ingen kontraindikationer. Af de bivirkninger, der opstår under indtagelse af stoffet, er der: dyspeptiske symptomer, generel svaghed, svimmelhed, angst, søvnforstyrrelse.

Grometsin (glycin) henviser også til nootropiske lægemidler. I stand til at øge mental ydeevne, hukommelse, koncentration, normaliserer humøret, regulerer mindre søvnforstyrrelser. Bivirkninger, mens du tager stoffet, er sjældne. Oftere forbundet med individuel intolerance og manifest som udslæt på huden, kløe.

Cerebrolysin øger penetrationshastigheden af ​​glukose i strid med blod-hjerne-barrieren, hvilket påvirker niveauet for dets forbrug i de beskadigede dele af hjernen. Derudover har dette lægemiddel en positiv effekt i strid med oxidative processer i strukturen i metabolismen i hjernen, reducerer niveauet for cerebral koncentration af mælkesyre. Dette fører til forbedret hjernefunktion..

B-vitaminer (neurobex, borivitis) ordineres også for at forbedre nerveimpulsledningen..

Ved mikrocephali udvikles epilepsi ofte, så indgivelse af anticonvulsiva er en uundværlig komponent i terapien. Valg af et specifikt lægemiddel fra denne gruppe, dosering og indgivelsesfrekvens foretages individuelt for hver patient. Dette tager højde for typen af ​​krampeanfald, hyppigheden af ​​deres forekomst og følsomhed over for lægemiddelbehandling. Det mest egnede lægemiddel, der er ordineret af en kvalificeret neurolog, tages konstant af patienten. Dette er nødvendigt for at forhindre udvikling af et krampeanfald, i hvilket barnet kan blive såret. Hvis et epilepsiangreb forekommer, indgives diazepam straks. Dette lægemiddel har mange terapeutiske virkninger, herunder dem, der bruges til at lindre anfald. Det er vigtigt at forstå, at dette lægemiddel ikke bruges på nogen måde som vedligeholdelsesbehandling, da der er risiko for afhængighed såvel som andre uønskede effekter.

Folkemedicin

Traditionel medicin bruges som yderligere foranstaltninger til behandling af mikrocefali. For eksempel er den velkendte mørke chokolade ikke kun en favoritbehandling for børn og voksne, men har også takket være dens rigdom i flavanoler en gavnlig effekt på en persons mentale evner og humør. Handlingen realiseres gennem interaktion mellem antioxidantmolekyler, der stimulerer hjernens perfusion.

Inden for kinesisk medicin har ginsengs virkning været kendt i lang tid. Denne fantastiske plante påvirker næsten alle processer med hjerneaktivitet. Det tages for at forbedre den kortvarige hukommelse, forbedre opmærksomheden, forbedre humøret og også for at reducere træthed..

Der er en anden unik plante - Rhodiola rosea. Takket være forskning blev det kendt, at denne plante er i stand til at forbedre ydeevnen ved at øge tærsklen for mental træthed og træthed forårsaget af stress. Derudover er sådanne handlinger som styrkelse af associativ tænkning, forbedring af kortvarig hukommelse, øget evnen til at koncentrere sig om forskellige objekter og fænomener.

Kosten skal indeholde fødevarer, der indeholder en tilstrækkelig mængde omega-3 fedtsyrer (valnødder, hørfrø, kød af planteetere, bælgfrugter). Derudover kan du på apoteket købe fiskeolie i kapsler rig på omega-3-fedtsyrer. Dette stof betragtes som absolut fortjent nyttigt, da øget mental aktivitet ikke kun observeres hos mennesker med nedsat intellektuel evne, men også adskillige undersøgelser har ført til den konklusion, at hos raske mennesker er der en stigning i mental aktivitet. Komplekse kulhydrater bør også foretrækkes, når man vælger mellem enkelt og komplekst. Den vigtigste kilde til komplekse kulhydrater er korn. Desuden er det værd at bemærke, at vi taler om hele kornprodukter og ikke om produkter til deres forarbejdning. Det anbefales at bruge havre, boghvede, hvede, brun ris. Men havre, boghvede flager, semulje kan udelukkes fra kosten. Der tages også særlig hensyn til mængden af ​​grøntsager, der spises pr. Dag. Næsten alle grøntsager er en kilde til komplekse kulhydrater. Det skal huskes, at det anbefales at bruge dem rå for at bevare de gunstige egenskaber ved grøntsager.

Mikrocephali hos børn er en sygdom, der ikke kan helbredes, men kan forhindres

Anatomiske misdannelser fører næsten altid til irreversible fysiologiske ændringer og kan ikke korrigeres. Mikrocephaly hos børn er en alvorlig klinisk tilstand, når børnene på grund af underudvikling af hjernen ikke kan dannes normalt, dens funktioner er kraftigt begrænset, inklusive mental udvikling.

Hvad er denne betingelse?

Det normale forhold mellem størrelsen på kraniet og hele skelettet giver tilstrækkelig fri plads til at rumme det bløde stof i hjernen. Af nogle grunde er størrelsen på hovedets skelet dog mindre. Den kan ikke rumme den klassiske størrelse af bløde hjernestrukturer og begrænse dens komponenter op til deres underudvikling eller fuldstændige udelukkelse.

Så i tilfælde af cerebral mikrocephali kan følgende bemærkes: corpus callosum, macro- eller microgyri, heterotopy, lysencephaly.

Hjernestammen er ikke fuldt udviklet, alvorlige defekter af medulla-pyramiden observeres, det visuelle tuberkel, cerebellum, frontale og temporale lob er underudviklet. Under specielle undersøgelser er fraværet af tertiære gyruser og riller samt komprimering heraf.

Der er også typiske ydre tegn på mikrocefali hos et barn. Først og fremmest er dette en uforholdsmæssig lille størrelse på hovedet, hvor den forreste del markant hersker over hjernen. Panden er skrå og smal, øjenbrynene stikker markant fremad, ørerne stikker ud til siderne. Hos nyfødte bemærkes fontanel-lukning hurtigt (i de første måneder af livet).

Diagnose kan stilles i den tidlige postpartum periode. Det er nok at måle brystets størrelse (langs dens omkreds) og sammenligne med længden af ​​hovedomkredsen. Hvis brystet er stort, er dette et direkte tegn på sygdommen..

Når man observerer sådanne børn, observeres underudvikling i masse og vækst yderligere visuelt i munden - høj gane og store sjældne tænder. Psykisk udvikling med mikrocephali i fosteret er praktisk taget fraværende, kan vurderes fra imbecility til idiopati.

Ifølge statistikker overstiger hyppigheden af ​​en sådan patologi ikke et tilfælde pr. 1300 fødte børn. Det er en med rimelighed organiseret medicinsk undersøgelse af gravide kvinder, der tillader, at denne indikator holdes på et lavt antal.

Om årsagerne til sygdommen

I henhold til de kanoner, der findes i dag, er årsagerne til udviklingen (eller rettere sagt, underudvikling) af hovedet med mikrocefali af hjernen primære og sekundære.

Primær henviser til tilfælde, hvor en defekt er lagt på det genetiske niveau. Forskellige former for kromosomale afvigelser ændrer kodeinformationen indlejret i genapparatet. Dette fører til arvelig (eller primær) patologi.

Oftere fører genetiske modifikationer til kombinerede defekter i udviklingen af ​​barnets krop (selvom der er isolerede, f.eks. Giacomini-Uza-Beck-Penro syndrom).

Sekundær mikrocephali kan forklares med følgende faktorer:

  • infektion af den gravide kvinde og gennem den generelle placentacirkulation - fosteret. Eksempler på patogene vira kan være cytomegalovirus, HIV, herpesvirus, Epstein-Barr-virus, Zika-virus og andre. Derudover er rollen som en etiologisk faktor for mikrocephali hos toksoplasma hos nyfødte blevet påvist;
  • giftige virkninger af alkohol, tobak, kemikalier, biologiske toksiner. Deres toksiske virkning, både på kvindens krop og på den mand, der deltager i befrugtningen, kan forekomme i en ny organisme, der dukker op;
  • funktionsfejl i det endokrine system hos en gravid kvinde. Måske påvirkes ændringerne i diabetes mellitus, fenylketonuri, Batten's sygdom;
  • stråleeksponering i doser, der overstiger sikker;
  • miljøspørgsmål;
  • systemiske sygdomme, såsom lupus erythematosus, carcinomatosis, forskellige former for amyloidose;
  • ukontrolleret brug af medikamenter, især antibiotika, samt andre lægemidler med teratogene virkninger (skal angives i instruktionerne).

Årsagerne til sekundær mikrocephali kan også være forbundet med fødselsskader (med en mislykket passage af babyens hoved gennem fødselskanalen) samt traumer efter fødslen.

Den største gruppe af symptomer

Mikrocephaly hos et barn har en række karakteristiske tegn, hvoraf nogle bestemmes visuelt, og resten - gennem laboratorie- og instrumentale diagnostiske metoder. Eksterne symptomer på mikrocefali inkluderer:

  • karakteristisk form og ændring i hovedets proportioner;
  • manglende koordinering;
  • krampesyndrom;
  • muskelfibers svaghed;
  • skelen;
  • følelsesmæssig begrænsning;
  • oligophrenia, mental retardering;
  • uoverensstemmelse mellem alder, højde og vægt.

Samtidig er mental retardering ikke unik. Delvise problemer er meget mulige, for eksempel talesvigt (på grund af krampe eller fuldstændig lammelse af de tilsvarende muskler).

Hvad komplementerer visuel diagnostik

Diagnosen mikrocephaly hos børn kan udføres både i den aktuelle tid og i utero. Til dette bruges flere metoder, herunder:

  • ultralydundersøgelse af fosteret;
  • MR scanning;
  • fostervandsprøve.

Ulempen ved ultralyd er muligheden for diagnose i de senere graviditetsstadier (ikke tidligere end 27 uger). Derudover overstiger pålideligheden af ​​denne metode ikke 70%. MR er en mere nøjagtig og pålidelig metode. Det er dog dyrt og udelukker heller ikke falske positive resultater..

Den anbefalede metode til diagnose af mikrocephaly "fostervandsprøver", er mange forældrepar ikke enige, fordi en sådan undersøgelse udføres med en samtidig krænkelse af hudens, livmoderen og føtalblærens integritet. Ved valg af fostervand til undersøgelse bestemmes dets kromosomsæt med henblik på efterfølgende genetisk analyse.

Hvis du er diagnosticeret i utero, hvad skal du gøre?

Modtagelse af en positiv konklusion fra en genetisk analyse eller instrumentel diagnose af mikrocephali er lægen, i betragtning af umuligheden af ​​at rette denne tilstand, forpligtet til at anbefale ophør af graviditet. I dette tilfælde tages den næsten 100% sandsynlighed for et underordnet barn med i betragtning, og hvis der stadig er meget tid før slutningen af ​​graviditeten, vil det blive kompliceret af eklampsi eller en mislykket fødsel.

Hvad er behandlingsmetoder?

Mikrocephaly hos børn kan ikke behandles fuldt ud. Forskrivning af medicin kommer til at lindre symptomerne, der vises og er midlertidige. Dette er især relevant for sekundær mikrocephali. De vigtigste behandlingsområder for mikrocefali er:

  • forbedring af cerebral cirkulation (nootropiske lægemidler: piracetam, cerebrolysin osv.);
  • maksimal forebyggelse af hypoxi af hjerneceller (angioprotectors: actovegin, trental);
  • i tilfælde af øget muskel tone - anticonvulsiva (diazepam);
  • restorativ terapi (vitaminer, mineraler).

Desuden kan der til behandling af mikrocephali afhængigt af de individuelle karakteristika ved sygdomsforløbet ordineres specialiserede medikamenter, for eksempel beroligende, antimikrobielle eller antivirale, hormonelle og andre..

Det anbefales også at bruge konservative metoder til symptomatisk behandling. Disse inkluderer:

  • fysioterapi;
  • massage, ortopædisk gymnastik med et sæt specielle øvelser;
  • fysioterapeutiske procedurer (inklusive elektriske strømme, magnetoterapi, mudderbade, ozonterapi og andre).

Til behandling af en patient med mikrocefali etableres et barn sin konstante medicinske undersøgelse med deltagelse af en børnelæge og en pædiatrisk neurolog. For sådanne børn er der organiseret en sådan lærings- og udviklingsproces, hvor der tages hensyn til dens individuelle karakteristika.

Særlige ordninger for dagen, træning, fodring, behandling, søvn udvikles. Formålet med sådanne begivenheder er den maksimale sociale tilpasning af barnet, hvilket øger graden af ​​mulighed for at finde ham i teamet, erhvervelse af kommunikative evner.

Hvad er prognosen?

Prognosen for sygdommen, inklusive sekundær mikrocephali, selv med den mest omhyggelige pleje og omfattende behandling, kan ikke kaldes gunstig. Dets vigtigste retninger reduceres til forventet levealder, som kan variere betydeligt afhængigt af sværhedsgraden af ​​det kliniske forløb.

Derudover kræver manglende evne til at blive i et team registrering af sådanne børn på specielle institutioner, hvor de tilbringer hele deres liv. Selvom det er levedygtigt i nogen tid, er muligheden for social tilpasning kun delvis.

Hvad er forebyggelse??

Da sygdommen involverer genetisk patologi som en etiologisk faktor, reduceres dens forebyggelse til fuldstændigheden af ​​påvisningen af ​​kromosomale afvigelser og infektion med gravide vira. Sådanne undersøgelser er obligatoriske i graviditetsstadierne og udføres af specialister fra medicinske genetiske centre.

Laboratorieundersøgelser tilvejebringer moderne diagnostiske metoder: polymerasekædereaktion (PCR), enzymbundet immunosorbentassay (ELISA) og andre.

Den næste fase af forebyggelse er planlagte ultralydundersøgelser, hvis betingelser er godkendt af protokoller fra gravide kvinder. Imidlertid har laboratorie- og instrumentaldiagnostik ikke 100% detekteringsnøjagtighed.

Det er på grund af dette, at præegravid forberedelse til graviditet er så vigtig. Det består i den kompetente organisering af et sundt liv i seks måneder (dette er minimumsperioden) forud for en planlagt graviditet. I denne periode er det nødvendigt at udelukke virkningen af ​​alle risikofaktorer og organisere en fuld genopretning af kroppen og behandlingen af ​​alle kroniske patologier.